Анкета

Первинне обстеження дитини

Шановні батьки!

Ми вдячні вам за те, що ви зупинили свій вибір на нашій клініці! Наш медичний персонал прикладе максимум зусиль, щоб ви та ваші діти отримали бажаний результат від нашої роботи. Просимо вас відповісти на наступні запитання, які здебільшого прямо пов’язані з стоматологічним здоров’ям дитини і будуть служити для кращого планування і проведення подальшого лікування. Всі залишені вами дані будуть конфіденційними, зберігатимуться в архіві та використовуватимуться з професійною метою тільки з вашої згоди.

Крок 1 з 3 Основна інформація
Основна інформація
Вкажіть дані матері та батька нижче
Анамнез життя дитини
3. Прорізування тимчасових зубів *
4. Прорізування постійних зубів *
Загальний анамнез дитини
1. Захворювання серця *
2. Захворювання печінки *
3. Захворювання нирок *
4. Цукровий діабет *
5. Захворювання щитовидної, паращитовидної та інших залоз *
6. Захворювання легень *
7. Бронхіальна астма *
8. Захворювання шкіри *
9. Захворювання шлунково-кишкового тракту *
10. Захворювання ЛОР-органів *
11. Алергічні реакції на
Місцеві анестетики *
Антибіотики *
Сульфаніламіди *
Препарати йоду *
Інші лікарські препарати *
Харчові продукти *
Пилок і рослини *
Шерсть тварин *
12. Прийом мамою антибіотиків, інших лікарських засобів під час годування груддю *
13. Гепатит *
14. Туберкульоз *
15. Рахіт *
16. Видалення мигдалин *